肝素抗凝，不能换着用

上海市第九人民医院副主任药师金剑

在正常的生理情况下，人体内血液凝固、抗凝血物质作用和纤维蛋白溶解过程常保持动态平衡状态，因此血液在血管内既不凝固也不出血，从而在体内循环流动。一旦这种平衡遭到破坏，机体处于高凝血状态、抗凝及纤溶功能减弱时，就需要使用抗凝血药来防止血栓形成。肝素是阻止纤维蛋白形成的最经典的肠外用抗凝药物，能抑制血液凝结和血纤蛋白凝块形成，主要用于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓、肺栓塞和周围动脉血栓栓塞，及心血管手术、心导管检查、血液透析、体外循环等。随着药理学的不断进展，肝素家族的队伍也在不断壮大，除了普通肝素，近年还出现了低分子肝素。

普通肝素的平均分子量较大，呈强酸性。肝素口服不吸收，肌内注射易引起局部出血和刺激症状，也不宜采用，因此肝素常采取皮下注射或静脉给药。静脉给药时即刻起效，可迅速灭活多种凝血因子；皮下给药时，血浆药物浓度在2~4小时达到峰值。肝素的半衰期为45~60分钟，由肝脏代谢，少量从肾脏排泄。

低分子肝素是由普通肝素分裂或降解之后产生的，分子量较低，其药效学及药动学特性与普通肝素不同。相比普通肝素，低分子肝素抗血栓作用更强、抗凝作用较弱。由于分子量小，组分相对均一，该药生物利用度高于普通肝素，接近100%。低分子肝素主要以皮下注射为主，血浆浓度在3~5小时达到峰值。低分子肝素的半衰期比普通肝素长，约为2.2~3.6小时，大部分在肝脏代谢，小部分原型药从肾脏排泄。

普通肝素因起效和失效较快，故可根据需要灵活地调整剂量或停药（如外科手术或出血时）。不过，尽管普通肝素有即时起效的优点，但因使用剂量个体差异大、治疗窗窄，用药时实现充分抗凝又不发生出血的难度较大，达到或维持治疗浓度常常较为困难，潜在并发症（如血小板减少、骨质疏松）风险高。

相比较下，低分子肝素起效略慢，但作用持续时间较长，可以一日仅给药1次或2次，且可在门诊给药。但因其作用持续时间较长，也更难快速终止治疗。低分子肝素给药相对容易，发生血小板减少的风险较低，骨质疏松发生率也较低；低分子肝素不会通过胎盘，因此是妊娠期首选抗凝药。肝素和低分子肝素不会在乳汁中积聚，哺乳期妇女均可使用。

需要注意的是，低分子肝素与肝素之间，以及不同的低分子肝素之间，不能以单位换算的方式交替使用。这是因为各种制剂的分子量分布不同，每种药物必须按各自说明书使用。另外，肝素类不能肌肉注射，同时考虑到有增加出血的风险，不建议与非甾体消炎药联合使用。▲